泉州市人民政府關于印發泉州市基本醫保管理規定的通知

　　泉政文〔2019〕86號

　　各縣（市、區）人民政府，泉州開發區、泉州臺商投資區管委會，市人民政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：

　　《泉州市基本醫保管理規定》已經2019年市政府第75次常務會議研究通過，現印發給你們，請認真組織實施。

　　泉州市人民政府

　　2019年12月30日

　　泉州市基本醫保管理規定 

　　為進一步健全我市公平適度、穩健可持續的基本醫保（含城鎮職工基本醫保和城鄉居民基本醫保）制度，優化醫療保障公共管理服務，提升服務水平，維護參加基本醫保（以下簡稱參保）群眾基本醫保權益，制定如下管理規定： 

　　一、參保對象 

　　（一）城鎮職工基本醫保參保對象 

　　包括本市內所有國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶（以下統稱“用人單位”）的職工，及本市內無雇工的個體工商戶、下崗職工、失業人員和靈活形式就業的人員（以下統稱“靈活就業人員”），退役士兵，泉州軍分區部隊文職人員以及依據本規定參加城鎮職工基本醫保的單位中符合國家規定的退休人員。 

　　上述所指職工包括用人單位聘用的境外人員。 

　　（二）城鄉居民基本醫保參保對象 

　　包括除應參加職工基本醫保以外的本市戶籍城鄉居民，在本市就讀的大中專、技校學生，駐本市武警官兵，在本市居住的非從業港澳臺人員，持本市有效居住證且未參加其他基本醫保的人員，以及已在本市參加基本醫保流動人口的子女等。 

　　二、參保登記和基金籌集 

　　（一）城鎮職工基本醫保 

　　1.城鎮職工基本醫保費由用人單位和職工個人共同繳納，其中：用人單位按其職工月工資總額的7.5%繳納，職工按個人月工資總額的2%繳納（由用人單位從其工資中代扣代繳）。達到法定退休年齡的，不再繳納基本醫保費。靈活就業人員按本市用人單位繳費率和個人繳費率之和繳納基本醫保費。城鎮職工基本醫保費按時到賬的，從申報次月1日起享受基本醫保待遇。用人單位未按規定及時為職工辦理參保并足額繳費、中斷繳費，或未及時辦理繳費變更手續，導致職工無法享受相應基本醫保待遇的損失，由用人單位承擔相應責任。 

　　2.參保職工到達法定退休年齡時，繳費年限（含視同繳費年限）不足25年的，或在本市實際繳費不足10年的，應按本人申報辦理醫保在職轉退休手續時的上一年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%為基數，一次性補足后，方可享受退休人員基本醫保待遇。一次性補繳的基本醫保費，全部進入統籌基金，不劃入個人賬戶。 

　　參保職工繳費基數、繳費年限、中斷繳費、退休職工的有關待遇及執行醫保統籌基金最高支付限額減半的情形按照國家、省有關規定執行。 

　　3.解除勞動關系后的失業人員，在領取失業金期間，以上一年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%為基數繳納基本醫保費，由其失業保險經辦機構統一辦理職工基本醫保參保繳費手續。 

　　（二）城鄉居民基本醫保 

　　1.城鄉居民基本醫保籌資政策按國家、省有關規定執行。財政補助標準和個人繳費標準每年由市醫保局會同市財政局、市稅務局聯合發布。 

　　2.市級財政對全市城鄉居民基本醫保的補助標準分為三檔，第一檔：鯉城區、豐澤區、洛江區、泉港區每人每年40元；第二檔：南安市、惠安縣、安溪縣、永春縣、德化縣、泉州臺商投資區每人每年 20元；第三檔：石獅市、晉江市每人每年10元。市級財政根據財力情況適時提高補助標準。其余部分的補助資金由各縣（市、區）人民政府，泉州開發區、泉州臺商投資區管委會承擔。 

　　3.城鄉居民基本醫保個人繳費實行以下減免措施： 

　　（1）對特困人員、低保對象、國定省定建檔立卡農村貧困戶，個人繳費部分由醫療救助資金給予全額補助。 

　　（2）對孤兒、重點優撫對象、革命“五老”人員、重度殘疾人、一戶多殘家庭中的殘疾人、計生特殊家庭成員、二十世紀六十年代精簡退職職工中享受40%救濟的人員，個人繳費部分由參保地縣級財政給予全額補助。 

　　（3）低收入家庭中，殘疾人、年滿60周歲的老年人、未滿18周歲的未成年人，個人繳費部分的70%由參保地縣級財政給予補助。 

　　（4）在國家提倡一對夫妻生育一個子女期間，農村已領取《獨生子女父母光榮證》或者生育兩個女孩并已絕育的農村居民家庭（含夫妻雙方和未滿18周歲子女），個人繳費部分按各級財政規定標準給予補助。 

　　（5）在校大中專、技校學生參保對象，除省級以上財政補助部分外，其余補助按學校隸屬關系，由同級財政納入預算安排，個人繳費部分原則上由個人負擔，有條件的學校可對學生繳費給予補助。對家庭困難學生的個人繳費部分，按照學校隸屬關系由同級財政給予全額補助。困難學生對象的認定，按照省教育廳、財政廳有關規定執行。 

　　4.城鄉居民參保集中繳費期為上一年度的9月1日至12月31日，補繳期為當年度的1月1日至12月31日。在當年度3月10日（含）前辦理參保繳費的，享受基本醫保待遇不設等待期。3月10日后辦理的，除特困人員、低保對象、國定省定建檔立卡農村貧困戶及城鎮職工基本醫保停保3個月（含）內轉為參加城鄉居民基本醫保的人員外，繳費后60天為等待期，等待期過后按規定享受基本醫保待遇。 

　　新生嬰兒在出生90天（含）內辦理出生當年度參保繳費手續的，從出生之日起享受當年基本醫保待遇；在出生90天（不含）后辦理參保繳費手續的，從繳費后次日起享受當年基本醫保待遇。 

　　5.參保對象不可重復享受城鄉居民基本醫保和城鎮職工基本醫保待遇。參保居民因就業等原因參加職工基本醫保的，享受職工基本醫保待遇，已繳納的當年度城鄉居民基本醫保費不予退還；如再退出職工基本醫保的，可繼續享受當年度城鄉居民基本醫保待遇。 

　　三、基本醫保待遇 

　　（一）基本醫保結算年度 

　　每年1月1日至12月31日。 

　　（二）基本醫保統籌基金最高支付限額 

　　15萬元/年。 

　　（三）普通門診報銷 

　　基本醫保普通門診報銷金額納入年度基本醫保統籌基金最高支付限額，報銷政策按市有關規定執行。 

　　（四）住院和特殊門診報銷 

　　1.住院（含特殊門診）患者在本市定點醫療機構就診的，目錄范圍內費用起付線和報銷比例如下： 

　　城鎮職工基本醫保 

　　城鄉居民基本醫保 

　　縣屬的三級醫院執行二級醫院的報銷標準，二級的鄉鎮衛生院執行一級醫院的報銷標準。  

　　2.參保對象年度內多次住院的，第二次起付線減半，第三次起取消起付線。若基本醫保參保險種發生變化的，重新計算住院次數和基本醫保待遇。參保對象在本市內同一醫聯（共）體內不同醫院間轉診的，視為一次住院。同一醫院院內轉科的不得分解住院次數。  

　　3.屬于規定范圍內特殊門診的全年醫療費用視同一次住院費用，與住院次數合并計算起付線。基本醫保門診特殊病種和治療項目管理辦法按省、市有關規定執行。  

　　4.實施鼓勵中醫藥應用的醫保支付傾斜政策，在中醫藥治療率考核達標的基礎上，各級中醫院的基本醫保報銷比例按降低一個醫院等級標準執行，最低按一級標準執行。具體中醫藥治療率考核方案由市醫保局聯合市衛健委另行制定。  

　　（五）大病醫保報銷  

　　1.經招投標確定的城鎮職工大病醫療保險費由統籌基金統一支付。參保職工在結算年度內發生的符合報銷范圍的醫療費用超過基本醫保最高支付限額的部分，由大病醫療保險基金再予以報銷95%，最高支付限額為25萬元/年。  

　　2.城鄉居民大病醫保報銷政策按省、市有關規定執行。  

　　3.每年可根據上年度基本醫保基金結余情況研究開展大病醫保二次補償工作，具體方案由市醫保局聯合市財政局制定并組織實施。  

　　（六）城鄉居民生育醫療費用報銷  

　　參保居民生育的，其生育醫療費用按順產1000元、剖腹產1500元的定額標準給予一次性報銷；轉到市域外的，按定額標準的80%報銷。  

　　（七）參保職工個人賬戶管理  

　　參保職工個人賬戶劃入的具體比例為：40周歲以下（含40周歲）按本人繳費標準3%劃入；41周歲以上（含41周歲）至法定退休年齡按本人繳費標準3.5%劃入；退休人員按本人月退休金4%劃入。個人賬戶資金可結轉、可隨工作單位變更轉移，可依法繼承。

　　（八）《社會保險法》第三十條規定的情形及本市發生嚴重自然災害或疾病暴發流行等意外風險時所發生的醫療費用，不納入基本醫保基金支付范圍。  

　　四、醫保服務管理  

　　（一）“一站式”結算  

　　參保對象必須持社會保障卡就醫，有以下情形之一的，實行“一站式”結算：  

　　1.在本市內定點醫藥機構就醫購藥的；  

　　2.在市域外全省聯網醫藥機構住院、執行全省統一病種編碼的特殊門診，以及普通門診就醫購藥的；  

　　3.經向醫保經辦機構備案登記后，在全國聯網醫療機構住院的。  

　　（二）參保對象發生的醫療費用若延期報銷的，應按出院當年度的醫保待遇政策辦理。  

　　（三）基本醫保用藥、診療項目及醫療服務設施范圍  

　　基本醫保的用藥、診療項目、醫療服務設施范圍按照國家、省發布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《基本醫療保險診療目錄》《基本醫療保險醫療服務設施標準目錄》等執行。  

　　五、基金管理  

　　（一）實行市級統籌  

　　基本醫保基金納入市財政專戶管理，專款專用。按照保障基本、促進公平、穩健持續的原則，加強基本醫保基金收支預算管理，綜合施策控制醫療費用不合理增長，確保基本醫保基金合理使用、安全可控。  

　　（二）落實收支兩條線管理  

　　醫保費收入全額繳入市級國庫。醫保基金由市級財政專戶撥付到市級醫保經辦機構基金支出戶后按規定支出。  

　　（三）建立定期會商制度  

　　市財政局應與市醫保局建立定期會商制度，制定基金統籌管理規定并實施基本醫保財政專戶資金保值增值計劃，提高醫保基金管理效益。  

　　（四）健全激勵約束懲戒機制  

　　要建立健全醫保基金使用的激勵約束懲戒機制，推動醫院主動控費，對醫藥總費用和醫保基金支出不合理過快增長的公立醫院院長依法依規實行問責。  

　　六、保障措施  

　　（一）政府主導，落實責任  

　　各縣（市、區）人民政府，泉州開發區、泉州臺商投資區管委會要切實履行屬地管理職責，負責組織轄區（由市級負責的在校大中專學生除外）參保工作，做好城鄉居民基本醫保的縣級財政補助和個人繳費減免對象財政承擔部分資金的歸集。基本醫保工作納入市對縣年度績效考評內容。縣級財政按參保居民每人每年不低于1元的標準給予鄉鎮人民政府（街道辦事處）工作經費補助。稅務部門征收城鎮職工基本醫保基金的工作經費由市、縣兩級財政分級承擔，列入同級財政預算。  

　　（二）部門聯動，各司其職  

　　各級各部門要恪盡職守、通力協作，共同做好我市基本醫保工作。醫保部門負責根據基金收支情況適時調整完善基本醫保待遇政策，提高醫保服務和基金管理能力，提升醫保基金的使用效益；稅務部門負責對城鎮職工基本醫保費的代征和城鄉居民基本醫保個人繳費的征繳工作；衛健部門負責加強對醫療服務行為的監督管理，控制醫療費用不合理增長，做好農村居民已辦理《獨生子女父母光榮證》或者農村居民生育兩個女孩并已絕育的家庭、計生特殊家庭的認定和繳費補助工作；民政部門負責做好城鄉居民特困人員、低保對象、孤兒、二十世紀六十年代精簡退職職工中享受40%救濟的人員、革命“五老”人員、低收入家庭等認定和配合繳費補助工作；農業農村部門（扶貧辦）負責建檔立卡貧困對象的認定和繳費補助工作；殘聯負責重度殘疾人、一戶多殘家庭中的殘疾人的認定和繳費補助工作；退役軍人事務部門負責重點優撫對象的認定和繳費補助工作；人社部門牽頭負責社會保障卡制發管理工作；市場監管部門負責加強全市醫藥機構的藥品和醫療器械質量監管；財政部門負責提供經費保障，落實參保對象財政補助資金；公安部門負責做好涉嫌欺詐騙取基本醫保基金刑事犯罪案件查處工作；各大中專院校、技校負責組織在校學生參保登記、繳費工作。

　　七、其他  

　　（一）本規定自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。《泉州市人民政府關于印發泉州市城鎮職工基本醫療保險規定的通知》（泉政〔2015〕7號）、《泉州市人民政府關于印發泉州市城鄉居民基本醫保政策一體化暫行規定的通知》（泉政文〔2017〕86號）和《泉州市人民政府辦公室關于城鎮個體工商戶等從業人員參加城鎮職工基本醫療保險有關問題的通知》（泉政辦〔2019〕6號）同時廢止。  

　　（二）以上規定發布后，如遇國家、省有關政策調整，以國家、省最新規定為準。  

　　（三）本規定由市醫保局負責解釋。